Vorvertragliche Anzeigepflicht
Die Vorvertragliche Anzeigepflicht erfordert, dass dem Versicherer vor Vertragsabschluss besondere Gefahrumstände mitgeteilt werden, die möglicherweise dazu führen, dass der Vertrag nicht zustande kommt oder nur mit geänderten Bedingungen fortgeführt werden kann.
Das Wichtigste in Kürze zu der Vorvertraglichen Anzeigepflicht
- Das Nichterfüllen der Vorvertraglichen Anzeigepflicht (VVA) kann den Verlust des Versicherungsschutzes zur Folge haben.
- Die VVA dienen dazu, einen angemessenen Beitrag für Ihre private Krankenversicherung zu kalkulieren.
- Verstöße gegen die Anzeigepflicht können je nach Schweregrad zu Vertragsänderungen, Kündigungen, Rücktritten oder Anfechtungen von Seiten des Versicherers führen.
- Um eine Verletzung der Anzeigepflicht zu vermeiden, sollten Sie Gesundheitsfragen auf Basis gesicherter Informationen wahrheitsgemäß beantworten.
Was ist die Vorvertragliche Anzeigepflicht bei der privaten Krankenversicherung?
Die Private Krankenversicherung funktioniert nach dem sogenannten Äquivalenzprinzip – es besteht also eine Beziehung zwischen der Beitragshöhe und dem Versicherungsschutz. Damit die Beiträge der Versicherten eines Tarifes untereinander gerecht sind, dienen die Gesundheitsprüfung und die damit verbundenen Gesundheitsfragen als Entscheidungsgrundlage, ob und zu welchen Konditionen eine Versicherung möglich ist.
Mithilfe der Angaben bei Antragstellung bewertet die private Krankenversicherung das Krankheitsrisiko. Sofern das Risiko aufgrund einer bestimmten Erkrankung zu erwartbar höheren Kosten (im Vergleich zu gesunden Versicherten) kalkulierbar ist, wird entweder ein Beitragszuschlag erhoben oder ein Leistungsausschluss vereinbart. Bei zu erwartenden, aber nicht kalkulierbaren Kosten, muss der Antrag abgelehnt werden und es kommt kein Vertrag zustande.
Damit alle Versicherten im jeweiligen PKV-Tarif gleichgestellt werden können, sind wir auf vollständige Angaben im Antrag angewiesen. Die vorvertragliche Anzeigepflicht ist im Versicherungsvertragsgesetz geregelt und erfordert, dass dem Versicherer vor Vertragsabschluss besondere Gefahrumstände mitgeteilt werden, die möglicherweise dazu führen, dass der Vertrag nicht zustande kommt oder nur zu geänderten Konditionen abgeschlossen werden kann.
Was passiert, wenn die VVA verletzt werden?
Tritt der Versicherungsfall ein, das heißt Sie gehen zum Arzt, werden behandelt und reichen danach die Rechnung bei uns ein, prüfen wir, ob ein Leistungsanspruch besteht und welche Leistungen durch den Arzt erbracht wurden.
Zudem wird geprüft, ob diese Leistungen entsprechend den geltenden Gebührenordnungen für Zahnärzte (GOZ) oder Ärzte (GOÄ) in Rechnung gestellt wurden. Sollte eine Leistung abgerechnet werden, die auf eine vor Vertragsabschluss bereits bekannte Erkrankung hindeutet, sind wir im Interesse aller Versicherten verpflichtet Nachforschungen anzustellen.
Welche Folgen kann eine Verletzung der VVA nach sich ziehen?
Bestätigt sich der Verdacht, entscheidet der Grad des Verschuldens des Versicherungsnehmers über die rechtlichen Folgen. Sie reichen von Vertragsänderung, über Kündigung oder Rücktritt bis hin zur Anfechtung.
Bei arglistiger Täuschung
Hat die versicherte Person vorsätzlich falsche Angaben gemacht, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten und/oder diesen anfechten. Zudem muss er die Versicherungsleistung nicht erfüllen. Bis die Rücktritts- oder Anfechtungserklärung wirksam wird, behält der Versicherer den Anspruch auf die Beiträge. Im Klartext: Sie müssen so lange weiter die Beiträge zahlen bis geklärt ist, ob der Vertrag überhaupt zustande gekommen ist. Beispiel: Der Kunde bricht sich ein Bein, hat aber bei Vertragsabschluss eine Diabeteserkrankung (im allgemeinen Sprachgebrauch Zuckerkrankheit) verschwiegen. Dann überprüft der Versicherer, ob er einen Rücktritt oder eine Anfechtung erklärt. Denn in den meisten Fällen ist ein Diabetes nicht versicherbar, der Vertrag wäre nicht zustande gekommen. Die Kosten für die Behandlung des Bruchs hat der Kunde zu tragen. Auch hier gilt, bis zur endgültigen Klärung ist der Beitrag weiterzuzahlen.
Bei Vorsatz
Der Versicherer kann vom Vertrag zurücktreten, wenn der Versicherungsnehmer vorsätzlich seine Anzeigepflicht verletzt. In diesem Fall muss der Versicherer keine Leistungen erbringen, es sei denn, die Anzeigepflichtverletzung hat keinen Einfluss auf den Versicherungsfall oder die Leistungspflicht.
Beispiel: Der Kunde bricht sich ein Bein, hat aber bei Vertragsabschluss einen Diabetes verschwiegen. Dann übernimmt der Versicherer die Kosten für die Behandlung des Bruchs (denn die Behandlung hat nichts mit dem Diabetes zu tun), wäre zusätzlich noch eine Behandlung wegen des Diabetes notwendig, müsste er diese Kosten nicht erstatten (denn diesen hatte der Kunde verschwiegen). Auch hier gilt, bis zur endgültigen Klärung müssen Sie ihren Beitrag weiterzahlen.
Bei leichter Fahrlässigkeit
Hier gibt es zwei Möglichkeiten:
a) Hätte der Versicherer bei Kenntnis des Risikos den Vertrag nicht abgeschlossen, kann er den Vertrag mit Monatsfrist kündigen. (Auszug. Vollständiger Text in § 206 Absatz 1 VVG).
b) Hätte der Versicherer bei Kenntnis des Risikos den Vertrag zu anderen Bedingungen abgeschlossen, kann er weder vom Vertrag zurücktreten noch ihn kündigen. Er kann den Vertrag jedoch einseitig rückwirkend ändern.
Beispiel: Der Kunde hat vergessen, seine Schilddrüsenunterfunktion im Antrag anzugeben. Bei Rechnungseinreichung fällt dem Versicherer auf, dass regelmäßig Medikamente verordnet werden. Die Erkrankung erfordert einen Beitragszuschlag, der vom Versicherer rückwirkend erhoben wird.
Bei grober Fahrlässigkeit
Hier gibt es zwei Möglichkeiten:
a) Wäre der Vertrag gar nicht zustande gekommen, wenn das Risiko bekannt gewesen wäre – auch nicht zu anderen Bedingungen –, so hat der Versicherer die gleichen Rechte wie bei einer vorsätzlichen Verletzung der Anzeigepflicht.
b) Wäre der Vertrag unter anderen Bedingungen zustande gekommen – also unter Vereinbarung eines Risikozuschlags oder eines Leistungsausschlusses – müssen die Tarif-Leistungen weiterhin gewährleistet werden. der Versicherer kann den Vertrag in diesem Fall einseitig rückwirkend anpassen und beispielsweise das nicht angezeigte Risiko vom Versicherungsschutz ausschließen oder den Beitrag durch einen Risikozuschlag erhöhen. Wichtig: alle Behandlungskosten der nicht angegebenen, aber grundsätzlich versicherbaren Vorerkrankung müssen von Kunden selbst getragen werden.
Beitragszuschlag bei Nichtversicherung
Wer nach § 193 Absatz 3 VVG versicherungspflichtig ist (also jede Person mit Wohnsitz im Inland), muss eine Krankenversicherung abschließen und aufrechterhalten.
Bei Nichtversicherung wird innerhalb eines Monats ein Beitragszuschlag fällig: Ab dem zweiten Monat der Nichtversicherung ein voller Monatsbeitrag, ab dem sechsten Monat ein Sechstel davon.
Der Versicherungsnehmer muss diesen Zuschlag bei einer erneuten Versicherung zusätzlich zu den normalen Beiträgen zahlen. Das bedeutet, verlieren Sie ihren Versicherungsschutz, weil das Unternehmen vom Vertrag zurücktritt, müssen Sie die Beiträge für den kompletten Zeitraum ohne Versicherungsvertrag beim neuen Unternehmen quasi nachzahlen.
Wahre Angaben bei den Gesundheitsfragen
Um eine Verletzung der Vorvertraglichen Anzeigepflicht (VVA) zu vermeiden, sollten Sie Gesundheitsfragen ordnungs- und vor allem wahrheitsgemäß beantworten. Bekannte Vorerkrankungen sollten auf keinen Fall absichtlich verschwiegen werden und es ist ratsam, sich auf gesicherte Informationen und nicht seine Erinnerungen zu stützen. Sind Sie sich unsicher? Geben Sie lieber mehr Information weiter oder holen Sie sich die Info bei Ihrem Hausarzt. Es ist außerdem wichtig, alles schriftlich im Antragsformular festzuhalten - nicht nur mündlich beim Vertragsabschluss.
Ob bewusst oder unbewusst, kommt es zu einem Verdacht oder sogar zu einer Bestätigung, dass die Vorvertraglichen Anzeigepflichten verletzt wurden, sind die finanziellen und rechtlichen Folgen immens uns stehen nicht im Verhältnis zu ein paar Euro Beitragsersparnis.